鹽城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策問答
1、哪些人能參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？
具有本市戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；在本市取得居住證的人員；本市轄區(qū)內(nèi)各級各類教學教育機構(gòu)在校學生及托幼兒童。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保何時參保繳費，何時享受醫(yī)保待遇？
每年9月1日至12月31日參保繳費，次年1月1日至12月31日正常享受醫(yī)療保險待遇。
對于當年退役軍人、大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入等人員自退役、畢業(yè)、戶口遷入之日起3個月內(nèi)辦理參保繳費，自繳費次日起享受當年度基本醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生后3個月內(nèi)辦理參保繳費，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。
對未在上述規(guī)定期限內(nèi)參保繳費的城鄉(xiāng)居民，自其參保繳費當月起3個月后的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩沤o予補償。
3、到哪里辦理參保繳費手續(xù)？
學生、托幼兒童在所在學校（托幼機構(gòu)）辦理參保繳費，其他未參加職工醫(yī)保的本市城鄉(xiāng)居民到戶籍地的村（社區(qū)）辦理。取得居住證的人員到居住地村（社區(qū)）辦理。
4、一年繳多少醫(yī)保費？
2021年度，全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準：年滿18周歲（不含在校學生）以上的，每人為350元；學生及其他未成年人每人為250元。對醫(yī)療救助對象，個人繳費部分由醫(yī)療救助資金全額資助。
5、哪些醫(yī)療費用納入補償范圍？
參保居民持社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、符合江蘇省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目（含特殊醫(yī)用材料-個人先自付除外）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施“三個目錄”的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找?guī)定進行補償。年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~為全市上年度居民人均可支配收入8倍。
6、哪些醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?？
應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。
7、城鄉(xiāng)居民如何就醫(yī)結(jié)算？生病后可享有哪些補償？
參保人員可自愿選擇在本地或市內(nèi)其他縣（市、區(qū)）縣級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用直接劃卡結(jié)算。縣（市、區(qū)）參保居民需要到市區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院就醫(yī)的，經(jīng)市內(nèi)定點醫(yī)院首診后辦理一次轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費用報銷按規(guī)定執(zhí)行，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，醫(yī)療費用報銷比例按規(guī)定降低10個百分點。
(1)普通疾病。參保人員在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷50%，其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的報銷55%，單日基金支付限額20元（含一般診療費）；在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，每次起付標準為20元，起付標準以上部分報銷50%，單日基金支付限額45元（含一般診療費）；在其他一級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，每次起付標準為50元，起付標準以上部分報銷30%，單日基金支付限額30元。年度基金支付限額為750元。
(2)門診慢性病。13個病種：高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希?、糖尿?、蛐?、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病。治療確定的慢性病病種門診醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的補償70%，在二級醫(yī)療機構(gòu)或參保地三級縣級醫(yī)療機構(gòu)的補償60%，在三級醫(yī)療機構(gòu)的補償50%。經(jīng)確認有一種或多種慢性病的參保居民，年度累計納入補償?shù)尼t(yī)療費用最高限額為3000元。
(3)門診特殊病。14個病種：惡性腫瘤、慢性腎臟病（CKD3-5期）、再生障礙性貧血、精神病、腦卒中恢復期（2年內(nèi)）、慢性乙型肝炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合征、肝硬化、類風濕病。治療確定的特殊病病種門診醫(yī)療費用補償70%。確因病情需要到市外就醫(yī)的，補償比例對應降低10個百分點。
*門慢門特認定規(guī)定及資格
門慢門特實行“兩定”管理（定點認定醫(yī)療機構(gòu)、定點認定責任醫(yī)師），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責定點認定醫(yī)療機構(gòu)、定點認定責任醫(yī)師確定。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)作為“兩定”的定點機構(gòu)；由認定機構(gòu)根據(jù)認定病種范圍，推薦熟悉醫(yī)保政策且具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師為對應病種認定醫(yī)師，經(jīng)辦機構(gòu)進行審核確定。認定醫(yī)師負責審核參保人員身份信息、病歷資料等申報材料，對照認定標準提出認定意見，必要時要求參保人員做進一步檢查。
*門慢門特認定流程、原則及結(jié)報辦法
參保人員攜本人身份證、社會保障卡、相關(guān)病史資料等至定點認定醫(yī)療機構(gòu)申請認定。遵循“誰受理、誰認定、誰錄入、誰負責“的原則。符合條件的參保人員在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)實行劃卡就診、即時結(jié)報。
(4)住院醫(yī)療。納入補償?shù)淖≡横t(yī)療費用，起付標準以下的部分由個人負擔，起付標準以上至年度最高限額部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤a償。
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醫(yī)療機構(gòu)
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起付線
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補償比例
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三級
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1000
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55%
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二級或參保地三級縣級
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700
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70%
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一級
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500
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80%
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)
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200
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90%
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轉(zhuǎn)市外
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1200
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55%
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未轉(zhuǎn)診
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1000
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40%
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(5)特殊醫(yī)用材料。參保居民住院發(fā)生診療項目時使用的特殊醫(yī)用材料，若診療項目為丙類，材料費由個人負擔。若診療項目為甲類或乙類，材料費實行分段按比例個人先自付，200元（含）個人不先自付；200元-1萬元（含），個人先自付30%；1萬元-3萬元（含）個人先自付40%；3萬元以上，個人先自付50%，然后材料費合并納入住院費用補償。材料費年度限額為5萬元。個人先自付部分的費用不納入大病保險報銷范圍。
(6)生育醫(yī)療。符合生育政策的產(chǎn)前檢查費納入普通門診疾病補償范圍，住院分娩費用補償不設(shè)起付標準，補償70%。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按不高于參加生育保險職工在同級別生育醫(yī)療機構(gòu)生育的醫(yī)療費用結(jié)算標準，與定點生育醫(yī)療機構(gòu)實行定額結(jié)算。
