鹽城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（二）
一、普通門(mén)診疾病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算？
普通疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用主要使用個(gè)人醫(yī)療帳戶，當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用可以實(shí)時(shí)刷卡享受門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償：年度累計(jì)自付500元（城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員為0元）后，在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例分別為70%、60%、50%，年度內(nèi)支付限額為1500元。
二、門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算？
病種范圍及門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍：高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希?、冠心病、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、特發(fā)性肺纖維化、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥、銀屑病、阿爾茨海默氏癥、癲癇、視網(wǎng)膜變性、結(jié)核病、艾滋病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病20種病種。
符合慢性病病種參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，年度累計(jì)自付300元后，在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例分別為90%、80%、75%，年度內(nèi)支付限額為3000元。
三、門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算？
病種范圍及門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍：惡性腫瘤、腎病綜合癥、慢性腎臟?。?/font>CKD3-5期）、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、骨髓增生異常綜合癥、慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、克羅恩病、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、帕金森病、重癥肌無(wú)力、類(lèi)風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥、垂體瘤、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、精神病〔精神分裂癥、分裂型情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥（經(jīng)過(guò)專(zhuān)科住院治療）〕23種病種。
符合特殊病病種參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，在一級(jí)、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例分別為90%、80%。
四、門(mén)慢門(mén)特認(rèn)定規(guī)定及資格
門(mén)慢門(mén)特實(shí)行“兩定”管理（定點(diǎn)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)認(rèn)定責(zé)任醫(yī)師），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)認(rèn)定責(zé)任醫(yī)師確定。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為“兩定”的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；由認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定病種范圍，推薦熟悉醫(yī)保政策且具有副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師為對(duì)應(yīng)病種認(rèn)定醫(yī)師，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核確定。認(rèn)定醫(yī)師負(fù)責(zé)審核參保人員身份信息、病歷資料等申報(bào)材料，對(duì)照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)提出認(rèn)定意見(jiàn)，必要時(shí)要求參保人員做進(jìn)一步檢查。
五、門(mén)慢門(mén)特認(rèn)定流程、原則及結(jié)報(bào)辦法
參保人員攜本人身份證、社會(huì)保障卡、相關(guān)病史資料等至定點(diǎn)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。遵循“誰(shuí)受理、誰(shuí)認(rèn)定、誰(shuí)錄入、誰(shuí)負(fù)責(zé)“的原則。符合條件的參保人員在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行劃卡就診、即時(shí)結(jié)報(bào)。
六、參保人員如何就醫(yī)結(jié)算？
參保人員可自愿選擇在本地或市內(nèi)其他縣（市、區(qū)）縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接劃卡結(jié)算。參保人員無(wú)特殊情況必須持社會(huì)保障卡就診和結(jié)算費(fèi)用，其在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)，普通疾病、慢性病、特殊病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不重復(fù)享受，年度累計(jì)納入報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為53萬(wàn)元。參保人員因特殊情況不能持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算的，個(gè)人所墊付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在票據(jù)產(chǎn)生之日到次年3月底前申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
七、住院享受哪些醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?
醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度累計(jì)分段報(bào)銷(xiāo)辦法。具體見(jiàn)下表：
職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例
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等級(jí)
醫(yī)保范圍內(nèi)
的醫(yī)療費(fèi)用
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三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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一級(jí)、其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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鎮(zhèn)（街道）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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備注
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起付線-1萬(wàn)元
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80%
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85%
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90%
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退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例減半
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1萬(wàn)元-5萬(wàn)元
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85%
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90%
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95%
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5萬(wàn)元-7萬(wàn)元
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90%
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95%
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95%
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7萬(wàn)以上
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90%
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八、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)？
參保人員在三級(jí)或二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次，在一級(jí)或其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為500元/次，在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為200元/次。由基層向上級(jí)轉(zhuǎn)診的，僅需負(fù)擔(dān)起付線的差額費(fèi)用；由上級(jí)向基層轉(zhuǎn)診的，不再負(fù)擔(dān)基層的起付線。轉(zhuǎn)市外的為1000元/次。
九、職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料如何支付？
特殊醫(yī)用材料費(fèi)用合并納入住院醫(yī)療費(fèi)用分段報(bào)銷(xiāo)范圍。發(fā)生診療服務(wù)項(xiàng)目為甲、乙類(lèi)的，所使用的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用年度限額為7萬(wàn)元；為丙類(lèi)的，所使用的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
